질병별 보험금 사례

대상포진 진단으로 통원치료, 보상 가능할까요?

청정보험 2025. 6. 27. 03:32
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대상포진 실손보험금 청구 카드뉴스 이미지

안녕하세요, 청정보험입니다.

오늘은 누구나 한 번쯤 들어봤을 법한 질병,
대상포진(herpes zoster) 에 대해 이야기해보겠습니다.

피로, 면역저하, 스트레스가 많은 현대인이라면 누구에게나 발생할 수 있고
통증이 심한 경우 신경차단주사나 입원 치료까지 진행되기도 하죠.
하지만 보험금 청구는 생각보다 단순하지 않습니다.

“단순 진단만으로도 실손 보장이 되는지?”
“치료는 통원으로만 받았는데 청구가 가능한지?”
오늘 이 부분을 확실히 정리해드릴게요.

 

대상포진, 실손보험 청구 구조는 어떻게 될까?

결론부터 말씀드리면
대상포진은 실손보험 보장 대상입니다.

다만 치료 방식, 진단서 내용, 질병코드 여부에 따라
실제로 보험금이 나오는지, 얼마나 나오는지는 크게 달라질 수 있어요.

 

보장 구조 요약표

항목보장 여부필요 조건
외래 치료 가능 (자기부담금 초과 시) 진단서, 진료비 영수증 필요
약 처방 일부 가능 약제비만 단독 청구는 어려움
신경차단술 보장됨 시술 내역서, 진단서 포함 시 유리
입원 치료 가능 입퇴원확인서, 진단서 제출 시 인정
 

주의: 단순 내원 + 약처방만 받은 경우
자기부담금 1~2만 원 미만이면 보장 제외될 수 있습니다.

 

실제 사례: 40대 직장인 G씨의 통원치료 사례

  • 상황: 피로 누적 → 몸살 증상 → 물집 발생 → 피부과 내원
  • 진단명: 대상포진(B02)
  • 치료: 5일간 외래 치료 + 약 처방 + 국소신경치료
  • 총 비용: 13만 원
  • 청구 결과: 실손보험금 10만 원 수령

핵심 포인트
진단서에 ‘B02’ 대상포진 코드,
치료 목적, 치료 일수, 약제비 상세 내역이 명확히 포함돼 있었다는 점입니다.

 

자주 묻는 질문 Q&A

Q. 대상포진 진단만 받고 약만 처방받았어요. 실손 가능할까요?
A. 약제비만 단독 청구 시 자기부담금 이하일 가능성 높음 → 지급 안 될 수 있음

Q. 통원치료만 했는데, 총 진료비가 15만 원이에요. 가능한가요?
A. 네. 자기부담금(1~2만 원) 초과분은 지급 대상입니다.

Q. 대상포진이 심해서 입원했는데 진단서가 없어요. 청구되나요?
A. 진단서 또는 입퇴원확인서가 반드시 필요합니다.
보험사는 의학적 근거가 명확한 경우에만 보장합니다.

Q. 신경차단술을 받았는데도 보험금 못 받았어요. 왜죠?
A. 시술 코드, 시술 목적이 기재되지 않으면 거절될 수 있습니다.
→ 반드시 치료기록지 or 시술 확인서 제출 필요

 

청구 서류 요약

  • 진단서 (질병코드 B02 포함)
  • 진료비 세부내역서
  • 외래진료확인서
  • 시술기록지 (신경차단술 등 받은 경우)
  • 약 처방전 (약 포함 시)

 단순 약제비보단 치료 목적 + 진단명 있는 서류가 훨씬 중요합니다.

 

핵심 요약 정리

  • 대상포진은 실손보험 보장 질환 (질병코드: B02)
  • 치료 형태가 외래, 시술, 입원일 경우 보장 가능
  • 단순 처방만으로는 보장 제외될 수 있음
  • 자기부담금 초과 여부 반드시 확인 필요
  • 진단서, 치료내역, 질병코드 포함 여부가 핵심입니다

 

더 많은 실손보험 청구 사례와 구조별 정보는
청정보험 네이버 카페 에 정리되어 있습니다.
※ 본 콘텐츠는 보험 가입 권유 목적이 아닌, 정보 공유용입니다.

 

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